Вторичная профилактика тромбообразования прямыми оральными антикоагулянтами при наследственной гематогенной тромбофилии

Цель. Изложен опыт применения прямых оральных антикоагулянов – препаратов дабигартана, ривароксабана и апиксабана для вторичной профилактики тромбообразования у больных с наиболее распространенными вариантами наследственной гематогенной тромбофилии.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 86 пациентов: мужчин – 53, женщин – 33. Только зарегистрированный факт тромбоза, тромбоэмболии, ишемии или инфарктов органов являлся основанием для постановки диагноза «гематогенная тромбофилия» и проведения в дальнейшем вторичной профилактики тромбообразования. В 80 случаях имела место комбинированная форма тромбофилии. Кроме наследственных, имели место приобретенные тромбогенные факторы. Препарат дабигатрана (Прадакса®) для профилактики тромбообразования был назначен 41 больному в возрасте от 20 до 60 лет, длительность приема от 12 месяцев до 9 лет, доза препарата подбиралась индивидуально от 150 до 300 мг в сутки. Препарат ривароксабана (Ксарелто®) для профилактики тромбообразования назначен 25 больным в возрасте от 18 до 54 лет, длительность приема от 12 месяцев до 6 лет, доза препарата 10-20 мг в сутки. Препарат апиксабана (Эликвис®) назначен 10 пациентам в возрасте от 30 до 50 лет, длительность приема от 6 месцев до 2 лет, дозировка 5-10 мг в сутки. При гипергомоцистеинемии назначали Ангиовит® или Пентавит®. Препараты протеина С и антитромбина III при их врожденном дефиците использовали по показаниям.

Результаты. После назначения дабигатрана только у одного пациента был зарегистрирован рецидив ТЭЛА, обусловленный низкой приверженностью к лечению. У других больных, которым были назначены прямые оральные антикоагулянты, не зарегистрировано рецидивов тромботических осложнений. При применении дабигатрана и апиксабана не диагностировано геморрагических осложнений. У 5 пациентов, получавших ривароксабан, отмечались незначительные носовые кровотечения; в трех случаях они прекратились при снижении дозы с 20 до 15-10 мг, два пациента были переведены на дабигатран. Угрожающих жизни пациентов кровотечений не зарегистрировано.

Заключение. Дабигатран, ривароксабан и апиксабан являются эффективными и безопасными препаратами для противотромботической терапии. Отсутствие необходимости постоянного лабораторного контроля и крайне редкие геморрагические осложнения дают возможность их использования у пациентов, проживающих в отдаленных от крупных медицинских центров районах. Лишь 10 пациентов, находящихся под нашим наблюдением с диагнозом «гематогенная тромбофилия», в настоящее время принимают варфарин. Своевременная диагностика варианта гематогенной тромбофилии и назначение адекватной противотромботической терапии способствует безрецидивному течению заболевания. 

1. Hemostasis and thrombosis. Basic principles and clinical practice, 5th ed. / Colman R.W., Marder V.J., Clowes A.W. George J.N., Goldhaber S.Z. (eds). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. 1827 p. ISBN: 0-7817-4996-4

2. World Health Organization: Inherited Thrombophilia: Report of a Joint WHO. International Society of Thrombosis and Hemostasis (ISTH) Meeting. Geneva: WHO, 1995. URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/60879

3. Bates S.M., Greer I., Pabinger I. Sofaer S., Hirsh J. Venous Thromboembolism, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) // Chest. 2008. Vol.133, Suppl, 6. P.844–886. doi: 10.1378/chest.08-0761

4. Современные методы распознавания состояния тромботической готовности / А.П.Момот, Л.П.Цывкина, И.А.Тараненко и др.; под науч. ред. А.П. Момота. Барнаул: Изд-во Алтайского гос. ун-та, 2011. 138 с. ISBN: 978-5-7904-1176-2

5. Lin J., August P. Genetic thrombophilias and preeclampsia: а meta-analysis // Obstet. Gynecol. 2005. Vol.105, №1. Р.182–192. doi: 10.1097/01.AOG.0000146250.85561.e9

6. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) // Флебология. 2015. Т.9, №4-2. С.1–52.

7. Васильев C.А., Марголин О.В., Моисеева Т.Н., Аль-Ради Л.С. Рекомендации по диагностике и лечению тромбозов при тромбофилиях // Алгоритмы диагностики и протоколы лечения заболеваний системы крови / под. ред. В.Г.Савченко. М.: Практика, 2018. С.391–400. ISBN: 978-5-89816-164-4

8. Diener H.C., Connolly S., Ezekowitz M.D., Wallentin L., Reilly P.A., Yang S., Xavier D., Di Pasquale G., Yusuf S. Efficasy and Safety of Dabigatran compared with Warfarin Dabigatran in patients with atrial fibrillation and previous transient ischaemic attack or stroke: a subgroup analysis of the RE-LY trial // Lancet Neurol. 2010. Vol.9, №12. P.1157–1163. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70274-X

9. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J., Pan G., Singer D.E., Hacke W., Breithardt G., Halperin J.L., Hankey G.J., Piccini J.P., Becker R.C., Nessel C.C., Paolini J.F., Berkowitz S.D., Fox K.A., Califf R.M. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. 2011. Vol.365, №10. Р.883–891. doi: 10.1056/NEJMoa1009638

10. Granger C.B., Alexander J.H., McMurray J.J., Lopes R.D., Hylek E.M., Hanna M., Al-Khalidi H.R., Ansell J., Atar D., Avezum A., Bahit M.C., Diaz R., Easton J.D., Ezekowitz J.A, Flaker G., Garcia D., Geraldes M., Gersh B.J., Golitsyn S., Goto S., Hermosillo A.G., Hohnloser S.H., Horowitz J., Mohan P., Jansky P., Lewis B.S., Lopez-Sendon J.L., Pais P., Parkhomenko A., Verheugt F.W., Zhu J., Wallentin L. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. 2011. Vol.365, №11. Р.981–992. doi: 10.1056/NEJMoa1107039

11. McKellar S.H., Abel S., Camp C.L., Suri R.M., Ereth M.H., Schaff H.V. Effectiveness of dabigatran etexilate for thromboprophylaxis of mechanical heart valves // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011. Vol.14, №6. P.1410–1416. doi: 10.1016/j.jtcvs.2011.02.011

12. Gorst-Rasmussen A., Lip G.Y.H., Larsen T.B. Rivaroxaban versus warfarin and dabigatran in atrial fibrillation: comparative effectiveness and safety in Danish routine care // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2016. Vol.25, №11. Р.1236–1244. doi: 10.1002/pds.4034

13. Graham D.J., Reichman M.E., Wernecke M., Hsueh Y.H., Izem R., Southworth M.R., Wei Y., Liao J., Goulding M.R. Mott K., Chillarige Y., MaCurdy T.E., Worrall C., Kelman J.A. Stroke, Bleeding, and Mortality Risks in Elderly Medicare Beneficiaries Treated With Dabigatran or Rivaroxaban for Nonvalvular Atrial Fibrillation // JAMA Intern. Med. 2016. Vol.176, №11. P.1662–1671. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.5954

14. Reilly P.A., van Ryn J., Grottke O., Glund S., Stangier J. Idarucizumab, a specific reversal agent for dabigatran: mode of action, pharmacokinetics and pharmacodynamics, and safety and efficacy in phase 1 subjects // Am. J. Med. 2016. Vol.129, Suppl.11. Р.64–72. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2016.06.007

15. Войцеховский В.В. Особенности проведения инвазивных вмешательств и остановки кровотечения у пациентов, получающих терапию дабигатраном // Амурский медицинский журнал. 2018. №4(24). С.64–73. doi: 10.22448/AMJ.2018.4.64-73